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第二届河南省呼吸病例讨论会病例摘要
发布日期:2014/8/23 点击数:1353

病例一: 

李某,男,93岁,因“反复咳嗽、咳痰3年,再发并畏寒、左侧胸痛1周”入院。3年前受凉后出现反复咳嗽,咳白色黏痰,在当地医院抗感染治疗后可以减轻,但反复发热,受凉后明显,冬重夏轻,每年发作时间大于2个月。1周前受凉后再次出现咳嗽加重,咳黄色脓性痰,量较多,畏寒,未测体温,左侧侧胸壁胸痛,深呼吸时加重。在当地县医院就诊,CT发现右侧肺炎,右侧胸腔积液。为求进一步治疗来我院,病程中,无咯血及盗汗,无心悸及心前区疼痛,进食稍差,睡眠差,大小便正常。

入院查体:体温37.4C,脉搏88次/分,呼吸23次/分,桶状胸,右下肺触觉语颤减弱,叩诊双肺过清音,右下肺浊音,听诊右下肺呼吸音消失,左下肺闻及湿罗音。肝脏肋缘下可触及,Murphy征阴性,余查体无异常。

入院检查:
胸部平扫+增强CT:桶状胸,双肺透光度增加,双肺纹理增多,紊乱,可见多发片状渗出影,右肺门见团块状高密度影,右侧胸腔积液。
血常规:WBC20.0*109/L,NE%91.7%,RBC3.21*109/L,HB98g/L,PLT272*109/L.
尿常规及尿生化:尿糖1+,酮体:+-,
血气分析:PH7.441,氧分压52.6mmHg,二氧化碳分压34.6 mmHg,血氧饱和度88.2%
肝功能:ALT、AST正常,GGT98µ/L,ALP257µ/L,TP59.7g/L,ALB29.5 g/L
BNP:3615pg/ml,PCT0.573ng/ml,ESR117mm/h,CRP378.13mg/L
讨论内容:
1,  初步诊断?
2,  胸腔积液性质?
3,  右肺门团块状阴影性质?
如何进行下一步相关诊断、治疗?

病例二:

病例摘要
杨某,男,83岁,因发作性喘息,胸闷,咳嗽11年,再发加重2天入院。11年前无明显诱因出现喘息,胸闷,咳嗽,发作时呈呼气性呼吸困难,端坐呼吸,讲话常有中断,可耐受平地行走,静息状态下亦胸闷喘息明显,伴咳嗽,咳痰,痰为黄白色粘痰,量中等,伴大汗淋漓、烦躁,焦虑,无嗜睡,意识模糊,无发热,心悸,无胸痛、咯血等,持续1天,当地诊所给予抗炎、平喘治疗后可缓解。后每接触花粉、刺激性气味或天气变化时出现咳嗽,胸闷,气喘,就诊于某省级医院查肺通气功能提示:通气功能减退,重度混合型通气功能障碍,小气道阻塞明显,弥散功能重度减退,吸入万托林后FEV1改善43.7%,PEF改善41.8%,舒张试验阳性,诊断为“支气管哮喘”给予吸入支气管扩张剂,及激素治疗后胸闷,咳嗽好转出院。后上述症状反复发作,平均20天发作1次,冬季及冬春季节交替是多发,夜间尤著,曾多次至多家医院就诊治疗,未规律吸入药物治疗。2天前受凉后再次出现胸闷喘息,并渐加重,伴咳嗽,无发热,胸痛,自行应用“沙美特罗替卡松粉、沙丁胺醇气雾剂”效果不佳,为求进一步诊治至我院,
既往:冠心病,心律不齐病史10年,“慢性胃炎”病史10年曾行“HP根治1周”,4年前因左肾肿瘤行左肾切除术
入院查体:体温:36.5C,脉搏:82次/分,呼吸27,次/分,血压115/70mmHg急性面容,表情痛苦,体型消瘦,桶状胸,呼吸频率快,双肺弥漫性哮鸣音,双下肺散在湿啰音。余无明显异常
入院检查:血、尿常规(-),血凝试验PCT,肝肾功能、电解质(-),BNP:266.7PG
/ml
血气分析示:PH:7.349  pCO2:49.9mmHg;pO2:72.4mmHg; HCO3-:26.8mmol/L
治疗6天后复查血气PH:7.296  pCO2:76.5mmHg;pO2:119.9mmHg; HCO3-:36.4mmol/L
 
讨论内容:
1.  初步诊断、治疗方案
2.  治疗后加重原因
3.  下一步检查,如何调整治疗方案
 

病例三:

患者姚某,女,66岁
主诉:发热10余天,外伤后鼻出血10小时
现病史:10余天前无明显诱因出现发热,最高39.2℃,伴随鼻塞、流涕,至当地医院诊断为“鼻窦炎”,给予对症治疗(具体不详),效差。10小时前摔倒后出现鼻出血,右侧腿部及右手腕部出现擦伤及瘀斑,查血常规示:13 109/L,肝酶及凝血时间明显延长,来我院门诊查胸部CT无明显异常,遂来我科住院。自发病以来,精神差,饮食睡眠差,体重无明显变化。
入院后检查:血常规:白细胞3.7 1012/L,血红蛋白113g/L,血小板21 109/L;PT全套:PT 16.3s,FIB 0.97g/L;谷丙转氨酶 617U/L,谷草转氨酶 912 U/L,总胆红素 28.6umol/L;直接胆红素 21.1 umol/L;甘油三酯 1.78 nmol/L。
初步诊断及进一步诊治措施?
 

病例四:

患者王某,男,61岁,以“咯血2天”为主诉入院。
现病史:2天前无明显诱因出现咯血,痰中带血丝,伴咳嗽、咳白粘痰,偶有胸闷,无发热、胸痛、心慌、双下肢水肿,自行口服“云南白药胶囊”(具体计量不详),仍有痰中带血,就诊于我院行胸部CT示:右肺上叶后段可见一不规则状软化组织肿块影,内可见多发小空洞,毛刺征阳性,不均匀中度强化,边缘可见渗出影,右肺可见一高密度结节影,双肺下叶背段可见条索影,双侧胸膜腔内少量积液,仍有咯血,鲜红色,量约15ml。现为求进一步诊治来我院,门诊以“右肺阴影性质待查”收入我科。自发病以来,神志清,精神可,饮食、睡眠正常,大小便无明显异常,体重无明显增减。
既往史:高血压病6年,口服硝苯地平片降压,血压控制在130/85mmHg。
个人史:吸烟史20支/日×30年,饮酒史2两/日×30年。
入院查体;T36.4℃,P85次/分,R23次/分,血压135/85mmHg,全身浅表淋巴结未触及肿大,呼吸运动正常,无肋间隙增宽或变窄,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。
辅助检查示:
血常规 WBC6.2×109/L,RBC4.61×109/L,NE%68.7%,LY%20%,NE#4.3×109/L。
CRP 1.00mg/L,PCT﹤0.020 ng/ml。
肿瘤标记物 CA125 10.43u/ml,CA19-9 7.66u/ml  CA72-4 2.22u/ml  CEA 3.12 ng/ml  NSE 9.74ng/ml CYFRA21-1 1.79ng/ml。
结明三项 阴性,
凝血功能、肝肾功、电解质无明显异常。
胸部CT平扫+增强:右肺上叶后段可见一不规则状软化组织肿块影,内可见多发小空洞,毛刺征阳性,不均匀中度强化,边缘可见渗出影,右肺可见一高密度结节影,双肺下叶背段可见条索影,双侧胸膜腔内少量积液,纵膈淋巴结无肿大。  
问题:诊断及治疗?
 
 
      

病例五:

 患者周某某,女,63岁,农民
    以“间断发热2月余”为主诉至我科就诊
    现病史:2月余前,无明显诱因出现发热,体温最高38.0℃,波峰多于傍晚出现,高峰期伴有畏寒、头痛、四肢酸痛及张口困难,体温下降后症状缓解,无咳嗽、咳痰,无头晕、恶心,无腹痛、腹泻等症状,至当地医院就诊,行胸部CT考虑“肺炎”(未见单),给予“哌拉西林他唑巴坦针、万古霉素针、氟康唑针”应用7天(具体用法不详),效果差,体温最高至39.2℃,遂至当地肿瘤医院就诊,行颈部淋巴结穿刺,病理结果回示:炎性改变,建议免疫组化,给予“左氧氟沙星针、痰热清针”应用2周(具体用法不详),体温有所下降,最高37.8℃,出院后,间断服用“安宫牛黄丸”,1粒 qd,每次服用2-3天后,体温可降至正常,停药3-4天后,体温会再次升高,1天前,再次出现发热,体温最高38.6℃,高峰期仍伴有畏寒、头痛、四肢酸痛及张口困难,无头晕、恶心,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻等症状。
    既往史:14年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”,无高血压、糖尿病病史,无外伤、输血史,无药物、食物过敏史。
    体格检查:T38.7℃,P87次/分,R21次/分,BP120/76mmHg,双侧颈部、腋窝下可触及明显肿大淋巴结,右眼结膜充血,双侧下颌关节压痛,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,双侧膝关节浮髌试验阳性,其它各系统体格检查无明显异常。
    初步诊断:1.发热待查 感染性?癌性?
              2.心包积液
              3.胆囊切除术后
    入院后检查:血常规(WBC13.6×109/L,NE% 75.6%);PCT(0.092),CRP(轻度升高),血沉(113mm/h),血培养(3次均阴性);电解质、肾功能、粪尿常规、传染病四项、血凝全项、甲状腺功能、肿瘤标记物(CA125、CA199、CEA、CA153、CA724、APF、NSE、CYFRA211)均正常;G试验、GM试验、T-SPOT、病毒全套均阴性;肝功能(谷氨酰转肽酶 88u/L、碱性磷酸酶 112u/L、白蛋白 27g/L);抗核抗体 1:320(+) 荧光模型:颗粒+均质型;补体C3、C4正常;胸部CT示:两肺炎症,右中肺肺大泡 (图1);浅表淋巴结超声示:双侧颈部、锁骨下、双腋窝及右侧腹股沟可探及多个肿大淋巴结;腹部超声示:肝外胆管上段轻度扩张,胆囊切除术后;心脏彩超示:心包少量积液;心电图示:T波改变。
   入院后治疗:入院后,给予哌拉西林他唑巴坦针 3.75 q12h联合左氧氟沙星针 0.6 qd应用7天,体温无明显变化,体温最高 38.9度,波峰多仍于傍晚出现,给予赖氨匹林针退热效果好,体温可降至正常,易反复。
   讨论问题:下步的诊断及治疗方案?

病例六:

胸痛、纳差、乏力:结核?肿瘤?or感染?
患者马某,男,52岁,农民,长期从事重体力劳动。
以“右侧胸痛1年余,加重伴纳差、乏力1月余”为主诉于2014-8-12入我院。
现病史:1年余前无明显诱因出现右侧胸痛,阵发性、针刺样疼痛,每次持续约2~3s,深呼吸及咳嗽时诱发、加重,可自行缓解,与体位、饮食无关,无胸闷、咳嗽、咯痰、咯血、双下肢水肿、纳差、盗汗等,未在意未求治;1月余前劳累、受凉后出现胸痛加重,伴发热、纳差、乏力,胸痛发作频繁,性质同前,体温最高38.1℃,服用退热药物后体温可降至正常(具体药物及剂量不详),至禹州市中心医院查胸部CT示:右肺中叶阴影,考虑炎症,给予抗炎药物口服(具体不详)治疗,效差;遂至禹州市中医院,查血常规示:WBC 11.73*10^9/L,RBC 5.43*10^12/L,Hb163g/L,NEU8.49*10^9/L,传染病:丙肝抗体(+),甲胎蛋白7.5ng/ml,腹部CT及彩超示:肝右叶实质性占位并腹腔积液,当地疑诊肝癌,给予“华蟾素”静滴(剂量不详)3天,效差,遂至我院。
既往史:患“丙肝”20余年。
婚姻史、个人史、家族史:无特殊。
体格检查:右上肺可问及局限性湿罗音,左肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音共振正常。肝颈静脉回流征阴性。腹平软,肝区压痛阳性,移动性浊音阴性,肝脾肋下未及。MurPhy氏征阴性。
问题:诊断是什么?

病例七:

闻某,男,27岁,工人。以“发热、咳嗽20天“为主诉于2014年4月8日入院。 入院20天前患者无诱因出现畏寒、寒战、发热,体温波动在38-38.5°C,伴咳嗽、咳黄痰,入当地医院诊治,查胸部CT示:双肺肺炎,予以“左氧氟沙星、美罗培南”治疗,病情好转出院。5天前再次出现发热,伴轻度胸闷,为求进一步诊治入我院,门诊以“1.肾病综合征,2.肺炎”为诊断收入肾内科。发病以来,一般情况尚可。
     既往史: 5月前被当地中医院诊断为“肾病综合征”,予以“强的松(65mg /日,服用3月)”,之后多次复查病情好转。于1月半将强的松改为100mg /日,隔日口服至今。
      体格检查:T 39.3°C   P 102次/min  R 20次/min BP 143/75mmHg神志清,精神可。皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺触觉语颤正常,叩诊清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率102次/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
实验室及诊断仪器检查
1、血常规:白细胞8.42*10^9/l,中性粒细胞百分率86.5%
2、尿常规:尿蛋白+1
24h尿蛋白定量:24h尿量1100ml,尿蛋白2.45g/l,24h尿蛋白2.7g
3、肝功能、肾功能:总蛋白56.6g/l,白蛋白35.4g/l,乳酸脱氢酶377u/l,肌酐43umol/l,尿素4.6mmol/l
4、血脂:总胆固醇7.74mmol/l,甘油三酯2.33mmol/l
5、血沉41mm/h
6、C-反应蛋白 31.6mg/L
7、G试验:24.85pg/ml
8、自身抗体谱:(-)
9、凝血四项:(-)
10、发热九项联检:(-)
诊治经过:入院后予以甲泼尼龙片50mg/日(4.28), 40mg/日(4.29-5.3), 35mg/日(5.3—5.19出院)。同时抗细菌治疗,高热不退,胸部CT(5.4):双肺弥漫性磨玻璃影。
请我科会诊后转入呼吸科。
讨论目的:患者诊断是什么?

病例八:

患者秦某,男61岁,平素体健,否认相关病史。
入院时间:2014年7月17日 18时59分
死亡时间:2014年7月17日 19时55分
主诉发热、呼吸困难2天。
现病史:代诉患者2天前无明显诱因出现发热,高热至40度,咳嗽、咳痰,痰少,伴胸闷,无咯血、胸痛,在当地诊所给予输液治疗(具体用药不详),效果差。5小时前无明显诱因突发胸闷、呼吸困难加重,脸色青紫,家属急呼120送至我院急诊,急诊立即给予行胸部CT示:双肺弥漫性实质病变。即以“胸闷待查”收住院。发病以来,神志不清,精神差,表情痛苦,大小便未排。
体征:T:36.5℃;P:140次/分;R:45次/分;BP:140/80mmHg。发育正常,营养中等,神志模糊,精神差,推入病房,坐位,查体不合作,急性病容,表情痛苦。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,无皮疹、无肝掌及蜘蛛痣,皮肤弹性差,未见明显水肿。各部位表浅淋巴结无肿大。头部五官正常无畸形,头发分布均匀,颜面及口唇紫绀,眼睑无水肿,结膜无充血,角膜透明,巩膜无黄染。瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝。口唇紫绀,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺正常,未触及包块。胸廓稍呈桶状,呼吸运动两侧对称,肋间隙变宽,胸骨无压痛。两肺叩诊浊音,两肺听诊呼吸音低,可闻及广泛干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位置不明显,未触及震颤及抬举性搏动,心包摩擦感未触及。心浊音界扣不清,律不齐,心率140次/分,心音低钝,未闻及额外心音,心包摩擦音未闻及。腹部平坦,腹壁静脉无曲张,未见异常搏动;腹软,腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤及振水音,肝脾肋下未触及肿大,肝-颈静脉回流征阴性,Murphy征(阴性);腹部叩鼓音,无移动性浊音,肝脏浊音界正常,无压痛及叩击痛。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常,未闻及血管杂音。脊柱四肢:无畸形,各关节无红肿,活动自如,四肢肌力正常。双下肢无明显水肿,双下肢静脉无曲张。足背动脉搏动:左侧正常,右侧正常。
辅助检查 :1.{血常规红细胞:[4.80]×1012/L, 血红蛋白:[131]g/L,白细胞:[2.71]×109/L,中性:[73.4]%,  淋巴:[23.2]%,嗜酸:[0.7]%, 血小板计数:[102]×109/L ,C反应蛋白[77.29 ]mg/L(小于10),降钙素原PCT 1.63 ng/ml(0-0.1)。},D—二聚体:0.34mg/L(小于0.3)。
2.生化检查:{心肌酶:肌酸激酶:[315]U/L(25.0-200.0) ,肌酸酶同功酶:[26]U/L (0.00-25.0),乳酸脱氢酶:[287]U/L (114.0-240.0),a-羟丁酸[183]U/L }(72.0-182.0),肌钙蛋白0.062ng/ml(0-0.15)。{肾功能:肌酐:[130]umol/L (50.0-120.0),尿素氮:[11.39]mmol/L(2.50-6.30), {电解质:钠:[133.9]mmol/L 钾:[4.78]mmol/L 氯:[105.5]mmol/L 二氧化碳:[11.6]mmol/L (20.0-32.0),钙:[1.30]mmol/L(1.05-1.45), 镁:[1.60]mmol/L (0.60-1.50)}; {凝血功能:PT: [12.81]秒 INR:[1.07] APTT:[36.81]秒 FIB:[3.48]克/升 TT:[12.00]秒
3.血气分析:PH值:[6.96],二氧化碳分压(PCO2):[45.5]mmHg ,氧分压(PO2):[43]mmHg ,细胞外剩余碱(BEECF):[-19.7]mmol/l。
4.{术前四项:乙肝表面抗原(HBsAg):[阴性  ]  梅毒:[阴]性  艾滋病病毒(HIV):[阴]性  丙肝抗体(HCV):[阴性]}
5.影像学诊断:胸部CT两肺弥漫性高密度影,考虑炎症可能,请结合临床,建议治疗后复查。
入院诊断:1、重症肺炎2、ARDS(急性呼吸宭迫综合症),严重酸中毒;3.肺性脑病 4.多脏器功能不全。
诊治经过:患者入院时意识不清,面色发绀,呼吸浅表,查体:血压可,脉搏血氧饱和度1%,浅昏迷状,口唇发绀,双肺呼吸音弱,可闻及干湿性罗音,心率160次/分,律齐,腹软,肝脾未及,下肢水肿。血白细胞减少,嗜酸性细胞增多;胸部CT:双肺弥漫性实质性病变。结合起病急,进展快考虑为重症肺炎合并急性呼吸衰竭、肺脑。立即无创呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度从1%升至76%,意识转清,诉难受不适,躁动,要求去除面罩,心率130次/分,约20分钟突然出现心跳呼吸骤停。立即胸外按压、气管插管、除颤,心肺脑复苏等复苏抢救,最终瞳孔散大,光反射消失,四肢冰凉,呼吸心跳停止,抢救无效宣告死亡出院。
请分析:1.该病人的诊断疾病?及依据?
        2.需要哪些病相鉴别?
        3.治疗措施是什么?
        4.需要总结的经验是什么?

病例九:

 患者张某,女,59岁,农民,洛阳市伊川县人。以“发热、咳嗽20天”于2013年10月31日收入呼吸内科。既往体健。
入院查体:T39.3oC P 108次/分  R 23次/分BP105/70mmHg  神志清,精神一般,双肺听诊未闻及干湿性罗音。心率108次/分,心律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿。
2013年10月31日胸部正位片(如图一)示:右下肺感染,
2013年11月1日查胸部CT(如图二)示:右下肺感染,
ESR:60mm/h,血常规:白细胞正常,淋巴细胞比率47.5%;痰细菌培养3次,均未见细菌生长及真菌,肝功能、肾功能均正常,尿常规正常,电解质正常。
入院初步诊断:社区获得性肺炎。
予以应用左氧氟沙星针,0.4/日,联用头孢哌酮舒巴坦针2.0g,静脉点滴,12小时一次,抗感染治疗14天,体温正常(见体温单图三),仍有咳嗽,咳痰。复查胸部CT(如图四)右下肺高密度影较前无明显缩小。
下一步诊断思路及治疗方案?
 

病例十:

患者张某,男,74岁,因“发热、咳嗽、咳痰”1月余为主诉入院; 1月前无明显诱因出现发热,测体温37.7℃,伴咳嗽、咳痰、乏力、纳差,痰为黄色痰,无头痛、胸痛、盗汗、心慌等不适症状。按感冒治疗效果差。于当地人民医院查CRP200mg/L,WBC8.46×109/L,NE68.4%,血糖6.88mmol/L,诊断为“1.肺部感染;2.型糖尿病”给予头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星等抗感染治疗,效果差,仍间断发热,最高38℃左右,复查CRP等仍偏高,为求进一步治疗来我院。
既往: 2年前诊断为肺结核,给予抗结核治疗,已愈; 1月前发现血糖高,诊断为2型糖尿病; 无高血压、冠心病等病史
查体: T37.5℃,P100次/min;H18次/min;BP135/77mmHg; 神志清,精神稍差,口唇无自感,咽腔无充血,双侧胸廓对称,呼吸匀称,双肺呼吸音稍弱,未闻及明显干湿性啰音。
腹部平软,皮肤黏膜无异常,四肢关节无压痛、畸形、压痛;
入院后辅助检查:
超声: 肝囊肿;胆囊、脾脏、胰腺未见异常; 甲状腺、颈部淋巴结未见异常;
ECG:窦性心动过速;ST-T波改变
入院CT:
实验室检查:
2014.05.20
血常规:WBC 6.1×10^9/L;RBC 3.61×10^12/L;HB96.0g/L;PLT 276×10^9/L;NE67.4%;LY 20.1%;
尿常规:蛋白±;葡萄糖1+;比重1.020;酸碱度6.0;
结明三项:结核特异分泌抗原抗体弱阳性,结核特异外膜抗原体、结核分支杆菌抗体阴性;T-SPOT(-);
肿瘤相关抗原12539.92u/ml;非小细胞肺癌抗原21-13.47ng/mlCA153、CA199、CA724、CEA、AFP、NSE、PSA等未见异常;
D—二聚体1.21μg/ml;
游离甲状腺素20.26pmol/L;促甲状腺激素6.77uIU/ml;
C反应蛋白85.45mg/L;补体C30.67g/L;补体C40.11g/L;血沉112mm/h;
(IF)抗核抗体(±);抗核抗体定量19.4IU/ml;抗非典型ANCA阳性(+);
BNP、传染病四项、血凝试验、G试验、粪常规、肝肾功能、电解质等未见明显异常。
抗感染治疗后 :
讨论目的:患者的诊断及下部治疗计划。

病例十一:

  咳嗽、发热、咯血 、肺部阴影
病情简介:
   患者,女,50岁,超市职员,以咳嗽、胸闷1月,发热15天,咯血3天为主诉入院。
  患者于1月前无诱因患者出现咳嗽、咳白粘痰,量少,胸闷、喘息,以夜间为重,无发热、胸痛、心悸等症状,初按“支气管炎”治疗(具体不详),症状可缓解,受凉后发作。15天前受凉后上述症状发作,伴发热,体温波动37.5-38.3 ℃,午后为主,伴盗汗,至当地医院行血常规检查示:WBC 4.3 ×109, E(%) 32.3%,E 1.38 × 109, 胸片示“右上叶炎症”,诊断 “社区获得性肺炎”,先后给予“阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦”抗感染及“氨茶碱”等解痉等治疗(具体不详)10余天,咳嗽、喘息较前缓解,仍发热,3天前出现咯血,量约15ml/日,至当地人民医院行肺CT检查,结果示“1.双肺上叶炎症:结核不除外,右中叶占位:癌待定”,给予CT引导下肺穿刺活检,病理结果示“(右肺中叶)肉芽肿性炎,可见少量嗜酸性粒细胞浸润”,给予HRZE四联抗结核,咳嗽、胸闷、咯血无明显好转,体温37.3-37.6 ℃。为进一步诊治入我院,门诊以“右肺病变查因”收入病房。起病以来,神志清,精神差,饮食一般,睡眠可,体重减轻2公斤。
   既往体健,否认糖尿病、冠心病、高血压病史,否认肝炎、结核病史,否认寄生虫感染、过敏性疾病及肿瘤性疾病。否认其他药物过敏史。月经、生育史,家族史无特殊。
   入院查体:T:37.5℃ R:26次/分 P:90次/分 BP:120/78mmH神志清,精神差,自主体位,喘息貌,皮肤潮湿,口唇无紫绀,双肺语颤稍减弱,叩诊清音,双肺可闻及散在哮鸣音,心、腹查体无明显异常,未见杵状指(趾),四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。
辅助检查:WBC 8.2 ×109, E(%) 39.6%, E  2.71 × 109,E 33%. TSPOT:(-) 寄生虫全套:(-)生化、肿瘤全套:正常 , 风湿全套及ANCA:(-) , 肌酶谱:正常 , ESR:51mm/h CRP:1.31mg/L G、GM :(-) IgE: > 2500ng/L.血气分析:大致正常。心电图:正常心电图。心脏、腹部及浅表器官彩超:正常。肺功能:中度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阳性。16层胸部平扫+增强CT:双肺弥漫性病变,较前加重。支气管镜检查:右中叶、左上叶支气管粘膜肿胀,可见大量痰栓。

病例十二:

患者李某,女,26岁,因“反复发热10天,胸闷、气促进行性加重4天”于2014年06月24日入院;
患者10天前受凉后出现发热, 最高体温可达40度,伴畏寒、乏力、心慌,有咳嗽、咳痰,为白色黏痰。4天前开始出现胸闷、气促、呼吸困难,当地诊断为“肺部感染、呼吸衰竭”,给予高流量面罩吸氧,患者呼吸困难情况无改善.3天前转入当地医院ICU抢救,给予气管插管及机械通气支持,低氧血症改善,血氧饱和度可维持在98%以上,气管插管内出现大量红色泡沫痰。当地ICU给予“亚胺培南+更昔洛韦+奥司他韦”抗感染,“甲强龙”冲击,患者粉红色泡沫痰较前减少,不能脱机,遂入我院。
平素体健,既往史个人史无特殊。
孕4月+。

查体:气管插管呼吸机辅助通气,气管插管中可见少量红色泡沫痰,呼吸机为压控模式(PEEP 8cmH2O,PS 15cm H2O ,FIO2 100%, RR 15次/分),氧分压 64mmHg。氧和指数 64。 体温38.2度,血氧饱和度93%,心率83次/分,脉搏81次/分,血压112/76mmHg。全身发绀明显,头部、颈部及胸部、肩部、双上肢皮下触之有捻发音及握雪感。双肺呼吸音粗,可闻及较多湿性啰音,以双下肺为主

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