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欧洲危重病学会休克共识要点解读
发布日期:2015/10/23 点击数:749
欧洲危重病学会休克共识要点解读
 
  在近日举行的首届上海中山医院急救高峰论坛上,来自复旦大学附属中山医院急诊科的童朝阳和宋振举教授对2014版欧洲危重病医学会休克与血液动力学监测共识进行了解读,经阅相关报道对解读总结如下:
  共识中对休克的定义:循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官,从而引起细胞氧利用障碍,即氧耗处于氧输送依赖阶段,并伴乳酸水平升高。
分类强调了“混合型休克”
  休克可表现为这四种基本类型:低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克、分布性休克(脓毒性、过敏性和神经源性)。
  但临床上很少遇到单一类型的休克,大部分患者的休克往往是混合型的。比如低血容量性休克患者,送入重症监护室后,往往伴随继发性的感染。这种情况仅用单一型休克就很难解释。
诊断四大要点
  1、血压不是诊断的必备条件
  共识指出,临床诊断休克需结合很多临床资料,包括临床表现,血液生化指标,必要时可进行血液动力学监测。低血压不一定是休克,休克也不一定会低血压。因为机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围,单靠血压诊断休克很容易造成漏诊/误诊。
  2、突出了“three windows”
  休克早期常表现为组织低灌注,包括皮肤的湿冷/苍白、尿量减少。此外,共识还新增了神志障碍这一临床表现,老年人休克一般以此为首发表现。皮肤、尿量和神志构成了诊断的“three windows”。
  3、乳酸水平是一个非常重要的检测值
  共识将乳酸水平检测提到了一个非常高的位置。对所有怀疑休克的病人,推荐测定乳酸水平(1C),若患者乳酸水平>2 mmol,应高度怀疑休克。
  乳酸指标对休克的诊断,病情的分级及预后评估都比较有用。而且乳酸检测费用低廉,在基层医院也可以开展。
  4、监测心功能及血流动力学
  当使用基本的临床检测手段无法鉴别休克类型时,可考虑采用进行血液动力学监测,此外血流动力学监测还可帮助确定休克的治疗方法,评估患者对休克治疗的反应。血流动力学监测指标应强调动态、联合、微创或无创。
治疗四大注意事项
  1、目标血压需个体化
  推荐起始血压目标为MAP≥65 mmHg。(1C)
  对于未能控制出血且无严重颅脑损伤的患者,建议选择较低的目标血压。(2C)
  对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者,建议选择相对较高的MAP目标。(2B)
  当休克对初始治疗无反应和(或)需要血管活性药物时,推荐留置中心静脉导管。
  2、改善灌注治疗措施
  推荐尽早开始改善血流灌注治疗,包括维持血流动力学稳定(液体复苏,必要时加用血管活性药物)和针对休克病因的治疗。
  当心功能异常合并心输出量降低或不足,且优化前后负荷仍持续表现组织低灌注时建议加用强心药物。(2C)所以临床应谨慎使用强心药物。
  对于休克患者,推荐不应把氧输送绝对数值作为治疗目标(1A)。因为即使把氧输送提到很高,也无法解决休克患者后期的细胞功能障碍问题。
  3、评价治疗反应
  对于初始治疗有反应的患者,应该采用补液吗?
  对于急性循环功能衰竭的患者而言,血流动力学支持治疗目的常常是增加心输出量以改善组织灌注。心输出量和心功能的评价有助于判断疗效。进行容量负荷试验时,心输出量增加至少10-15%提示患者对输液有反应。但并不是所有治疗有反应的患者都需要补液,尤其是合并毛细血管渗漏的危重患者,补液后会出现全身性水肿。
  推荐:
  对于初始治疗有反应的休克患者,不推荐常规测定心输出量(IC);
  如果患者对于初始治疗无反应,推荐测定心输出量和每搏输出量,以评价液体治疗或强心药物的治疗反应(IC);
  心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据,但仍是床旁心功能评价的最佳方法。心脏超声检查作用在于:鉴别血液动力学紊乱类型;选择最佳的治疗办法(补液心/血滤);评估治疗的反应性。共识指出,心脏超声检查可用于动态监测休克患者的心功能;但不推荐休克患者常规留置肺动脉导管(PAC)(1A);对于休克患者,推荐采用创伤较小(如果经过临床验证)而不是创伤较大的监测手段。
  4、监测前负荷及输液反应性
  优化液体治疗是休克患者血流动力学治疗的重要组成部分。液体复苏时需要注意以下两个问题:(1)目前的临床情况通过提高心输出量能否完全或部分解决;(2)液体复苏治疗能否有效实现以上目标。
  病因不同、疾病发展的阶段不同,病理生理机制也不同,因此,危重病患者的治疗需要“个体化”。休克患者的液体复苏治疗是“个体化”治疗的典型体现,液体复苏治疗能不能实现以上目标是临床必须思考的问题,如果不考虑目标,单纯进行液体治疗,造成的后果将会很严重。
 
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